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作者：羅慧英 袁廷

    在2015年末召開的全國審計工作會議上，審計署劉家義審計長指出，2016年在民生領域，審計署將組織全國審計機關對基本醫療保險基金和醫療救助資金進行審計。醫療保險既是國家一項民生工程惠民工程，也是維護國家社會安定的重要保障。2012年，審計署開展了全國社會保險基金的審計，審計的主要內容是基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況。但筆者結合自身的審計經驗，認為還有一個重要環節不容忽視，那就是要審查醫保基金的定點醫療機構業務的真實性。

一、定點醫療機構是醫保資金使用的基礎環節

    各級醫院、門診部、藥店等通過醫保基金管理部門審核，成為定點醫療機構。各參保患者通過各定點醫療機構診治，再由定點醫療機構向醫保資金管理機構報批審核后，通過扣減診治費等方式予以支付患者醫保補助資金。醫保基金管理機構再根據審核情況，將患者醫保補助資金撥付給定點醫療機構（見圖例）。所以各定點醫療機構是醫保資金使用的基礎環節。

二、定點醫療機構的業務真實性是審計的重點之一

    各定點醫療機構的主管部門是衛計部門，而醫保基金管理機構的主管部門是人社部門。按職責權限，醫保基金管理機構只能對參保人員的就診情況予以核實。但是各定點醫療機構報送醫保基金管理機構審批的病患診治費用僅占其業務收入的一部分。對定點醫療機構的業務成本的真實性、業務收入的真實性，醫保基金管理機構缺少相應的手段去監管核查。如果業務成本虛假（比如虛假購藥），必然會導致醫院業務收入的不真實。那報送醫保基金管理機構的病患診治情況會完全真實嗎？這實質上存在虛列支出騙取醫保基金。故而審計定點醫療機構的業務收入真實性，是我們確保醫保基金安全，在醫保資金審計中不容忽視的重點。

三、審計定點醫療機構業務真實性需抓住的關鍵點

    各地的定點醫療機構基本上包含有各級各類醫院、基層衛生院、私立醫院、門診部、私營藥店等。其中私立醫院和私營藥店應是我們關注的重點，因其帶有營利性質而管理相對不規范。

（一）對于醫院及門診點，結合審計實踐經驗，我們認為應抓住以下幾個關鍵點：

1、藥品環節。醫療機構的業務均是圍繞藥品這個關鍵點展開，所以藥品是所有醫療業務的源頭。而醫療機構的弄虛作假也主要圍繞這個點展開。一是真實購藥，抬高藥品價格后再入庫。這需要審計查看原始購藥清單上的單價是否與藥品的入庫價一致；二是虛假購藥，虛增購藥成本數量。體現為偽造藥品公司印章，自制購藥清單入庫，現金支付購藥費用；三是重復入庫，虛增藥品成本數量。體現為醫院開出大處方，截留藥品；偽造假病歷，截留藥品；偽造藥品公司印章，重復入庫；四是藥品超賣，直接體現為藥品業務系統用量大于財務系統的購入量。

2、醫療服務項目環節。有的醫院在實際操作中，除了藥品環節弄虛作假外，還存在自立收費項目亂收費；超醫院等級收費獲利。

3、直接偽造假病歷騙取資金。體現為兩種形式，一種是利用以前病人的資料，編造假病歷“被住院”，重復住院；另一種是把人接到醫院來，特別是敬老院的老人，醫院管吃管住，編造假病歷。這種現象在審計人員分析醫院的業務數據時，會發現這類人群在一年當中頻繁住院，住院時間長，幾乎全年都在住院。

（二）對于醫保基金的定點售藥私營藥店，筆者認為應是目前監管的一個空白。

    筆者所在地的藥店數量，可以說如遍地開花。市場真的有這么大嗎？需求真的有這么多嗎？筆者認為應是醫療保險的“個人賬戶部分”的原因。在實際操作中，定點藥店對參保人員以藥易藥、以藥易物、替人結算，有的還出現了積分獎勵機制。而這些都不應是參保人員個人賬戶結算內容。參保人員想的是卡上的錢用出去了就好，不用白不用；而定點藥店想的是只要你在我這里消費就好，不管是不是購藥品。這種現象，其實質上也是一種騙保行為。所以，個人賬戶部分作為醫療保險基金組成的一部分，也應納入監管審核的范圍，需要抓住定點藥店非醫療銷售行為。

四、對定點醫療機構業務真實性核實的難點

    雖然說定點醫療機構有可能存在以上的一些問題，但審計在實施過程存在的最大的難點：

    一是對其財務數據和業務數據的提取。目前，無論是作為主管部門的衛計部門，還是作為醫保基金審核的人社部門，都未對各醫療機構業務操作平臺、財務系統進行規范。數據平臺不一致、數據輸入操作不規范、數據維護管理不規范，有的醫療機構甚至不能提供前兩年的醫療業務數據、財務數據和財務資料，這就給我們審計的實施造成了很大的困難。所以，要審計定點醫療機構的業務數據真實性，還需要解決這一難點。

    二是醫療保險基金管理機構和審計機關對醫院實施的醫療行為都是門外漢，無法有效作出是否是過度醫療，虛假治療等判斷，還需專業人員的判斷作支撐。